Rellene el siguiente cuestionario médico (favor contestar a todas las preguntas). Una vez relleno, el cuestionario será enviado a su médico asignado para su evaluación.

DATOS PERSONALES

Tu nombre y apellidos (obligatorio)

DNI (obligatorio y LETRA MAYÚSCULA)

Tu correo electrónico (obligatorio)

Teléfono (obligatorio)

Ciudad /Provincia /País

Profesión

Sexo (obligatorio) -Elija una opción-HombreMujer

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)

Altura (cm)

Peso (kg)

DATOS DE FAMILIA Y ENFERMEDAD

Tipo de alopecia -Elija una opción-Alopecia androgénicaEfluvio telógeno (estacional)Alopecia areataNo lo sé


Grado de alopecia -Elija una opción-1234567

Miembros directos de la familia que sufren de alopecia y/o pérdida de pelo (Padres, abuelos, hermanos/as, tíos...)

¿Por cuánto tiempo se ha estado cayendo tu cabello? -Elija una opción-Más de un añoMenos de un añoMi cabello no se cae

¿Tiene usted hipersensibilidad a la cafeína?SiNo
¿Consumes alguna de las siguientes sustancias?AlcoholTabacoCannabisCocaínaLSDBenzodiacepinasBarbitúricosAnfetaminasNinguna

¿Toma alguno de los siguientes medicamentos?AntidepresivosAnticonceptivosCorticoidesAntihipertensivosAnti-acnéInhibidores de la síntesis de estrógenosAnticoagulantesOtrosNinguno

¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?HipotiroidismoHipertiroidismoDiabetesSíndrome de CushingSíndrome de ovario poliquístico (PCOS)EndometriosisHipertensiónHirsutismoAnemiaEnfermedades autoinmunesCáncerHiperplasia prostática benignaSAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia)Enfermedades cardiovascularesHipotensiónDesequilibrio hormonal estrogénicoOtrasNinguna

¿Tienes alguna de estas alergias o hipersensibilidades?PolenÁcarosHongosPelo animalPicadura de insectoAINE/sAntibiótico/sInsulinaAlcohol de propilenglicolPenicilinaOtraNinguna

¿Actualmente estás siguiendo una dieta hipocalórica?-Elija una opción-SíNo

¿Toma derivados de testosterona (anabólicos)?-Elija una opción-SíNo

¿Tienes alguno de estos trastornos alimenticios?-Elija una opción-BulimiaVigorexiaAnorexiaNinguno

¿Utiliza actualmente algún tratamiento para la alopecia?-Elija una opción-SíNo

En caso afirmativo, describa los medicamentos utilizados, concentraciones, frecuencia de uso y tiempo que lleva utilizándolos.

En caso afirmativo, tienes algun efecto secundario como:
-latidos del corazón más rápidos (taquicardia), inflamación de la membrana externa que recubre el corazón (pericarditis)
crecimiento excesivo del vello corporal (hipertricosis), cambios de color del pelo
alteraciones en el electrocardiograma
-retención de líquidos, hinchazón causada por la acumulación de líquido (edema)
acumulación de líquido en el interior de las membranas que envuelven al corazón (derrame pericárdico) que puede llegar a comprimir el corazón (taponamiento cardiaco).
molestias digestivas
-acumulación de líquido en el interior de las membranas que envuelven al pulmón (derrame pleural)
sensibilidad en las mamas
-bajo número de glóbulos blancos de la sangre (leucopenia), bajo número de plaquetas (trombocitopenia)
erupción en la piel, erupción con formación de ampollas (dermatitis bullosa), erupción generalizada con ampollas y piel descamada, que ocurre especialmente alrededor de la boca, nariz, ojos y genitales (síndrome Stevens-Johnson)
-Impotencia, alteración (disminución) de la libido, trastornos en la eyaculación o micción, trastornos de la mama (incluyendo aumento de tamaño de la mama y/o dolor mamario a la palpación).
-hinchazón de las extremidades (edema periférico), que puede ir a veces acompañado de aumento de peso
-dolor u opresión en el pecho (angina de pecho)
elevación temporal de algunas sustancias de la sangre (creatinina y urea) que pueden observarse en los análisis de sangre. enfermedad grave de la piel caracterizada por la aparición de ampollas y descamación de la piel (necrolisis epidérmica tóxica).

TIENES ALGUN EFECTO SECUNDARIO ACIMA MENCIONADO:-Elija una opción-SíNo

Nota alguno otro síntomas:

¿Ha utilizado en el pasado algún tratamiento para la alopecia?-Elija una opción-SíNo

En caso afirmativo, describa los medicamentos utilizados, concentraciones, frecuencia de uso, tiempo que duró utilizándolos y cuándo fue la última vez que lo utilizó.

DATOS RELACIONADOS CON SU ENTORNO

¿Sufre de estrés?-Elija una opción-SíNo
¿Has hecho recientemente un cambio de residencia?-Elija una opción-SíNo
¿Sufres de depresión?-Elija una opción-SíNo
¿Descansas lo suficiente?-Elija una opción-SíNo
¿Has tenido un hijo recientemente?-Elija una opción-SíNo
¿Tienes estrés posquirúrgico?-Elija una opción-SíNo
¿Su trabajo está en contacto con materiales tóxicos/contaminantes?-Elija una opción-SíNo

¿Le viene la menstruación de forma abuntante?-Elija una opción-SíNo--
¿Tienes menstruaciones irregulares?-Elija una opción-SíNo--

DATOS DE LAS ÚLTIMAS ANALÍTICAS DE LABORATORIO

¿Nivel de colesterol? -Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de hemoglobina?-Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de hematocrito?-Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Tamaño de los glóbulos rojos?-Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel de TSH (tiroides)?-Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel T3?-Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo
¿Nivel T4?-Elija una opción-AltoNormal o DesconocidoBajo

¿Utiliza alguno de estos productos para el cabello?Spray para el cabelloGomitas para el peloGel para el cabelloSecador de peloTintes para el cabelloGorra de beisbolPlancha de peloNinguno

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